Centro de patología Nasal- Dr. Claudio R. Haissiner

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Recuerde que esta consulta es solo válida para pacientes que residen a más de 100 km de distancia de nuestro centro y que deseen obtener una valoración premiliminar a su visita a nuestro centro.

Complete todos los datos. Recuerde escribir de forma correcta su mail, para poder recibir su respuesta de forma adecuada. Muchas gracias por su consulta, lo estaremos ayudando.

 

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 E-mail                      

 Actividad/Profesión   

 

Responda a las siguientes preguntas por Si o No.

 

Respira mal durante el día	Sí No
Respira mal durante la noche	Sí No
Tiene resfríos a repetición	Sí No
Sufre de dolores de cabeza frecuentes	Sí No
Sufre de ahogos nocturnos	Sí No
Tuvo algún golpe importante en la nariz	Sí No
Esta operado de la nariz	Sí No
Tiene habitualmente moco o secreción nasal	Sí No
Ronca por las noches	Sí No
Fuma	Sí No
Tiene usted antecedentes alergicos	Sí No

                                  

Comentarios: por favor, agregue aquí todo dato que no haya

sido preguntado y  que usted considere de valor.